Africa-Press – Senegal. Les résultats d’un essai clinique de phase II, publiés dans la revue Nature Cancer, annoncent une avancée prometteuse dans le traitement des carcinomes basocellulaire (CBC), le cancer de la peau le plus courant chez les personnes de plus de 60 ans. Pour Sciences et Avenir, Eve Maubec, professeure de dermatologie et secrétaire du Groupe de Cancérologie Cutanée de la Société Française de Dermatologie (SFD), analyse pour Sciences et Avenir la portée de cette étude.
Sciences et Avenir: Quelles sont actuellement les options thérapeutiques dans le traitement du carcinome basocellulaire ?
Eve Maubec: On privilégie en général la chirurgie qui permet de guérir la grande majorité de ces cancers cutanés par une simple opération, le plus souvent sous anesthésie locale. Le risque de récidive est alors extrêmement faible, mais un suivi dermatologique annuel est recommandé.
Dans les rares cas où il n’est pas possible d’opérer le carcinome basocellulaire, parce que la personne est très fragile ou refuse la chirurgie, une radiothérapie peut être proposée. Le risque de rechute est alors un peu plus important avec un risque de séquelles cutanées à type de radiodermite (lésion cutanée donnant une peau scléreuse, rouge et irritée).
En cas de carcinome basocellulaire superficiel, un type histologique de très bon pronostic, un traitement médical peut également être proposé. Il consiste soit en un traitement local qu’on applique six semaines sur la peau (imiquimod), soit en une séance de photothérapie dynamique (PDT) qui consiste à appliquer une crème photosensibilisante sur le carcinome puis à l’exposer à un rayonnement rouge qui va permettre de détruire la tumeur.
« Au-delà de 60 ans, c’est la tumeur de la peau la plus fréquente »
Quelle population est la plus à risque de développer ce type de cancer ?
C’est surtout une tumeur du sujet âgé, au-delà de 60 ans, c’est la tumeur de la peau la plus fréquente. Donc, dans la grande majorité des cas, c’est la chirurgie qui permet de guérir ces patients, en sachant que c’est une tumeur qui globalement est de bon pronostic. Les CBC localement avancés représentent moins de 1% des CBC et les formes métastatiques moins de 0,6%. Il s’agit d’une tumeur très lentement évolutive souvent sur des années.
Mais bien sûr, il y a quelques cas qui peuvent être plus problématiques, parce que négligés par les patients, des tumeurs qui peuvent être le plus souvent localement évoluées, c’est-à-dire qu’elles se sont étendues en périphérie, ou en profondeur, et deviennent inopérables, et donc elles peuvent détruire les structures sous-jacentes (comme le cartilage, l’os, elles peuvent s’étendre par exemple sur le crâne, elles peuvent aller jusqu’à envahir les méninges). C’est une tumeur qui évolue vraiment plutôt localement, et puis exceptionnellement, elle peut donner des métastases ganglionnaires. Mais dans plus de 95% des cas, c’est une chirurgie simple.
Quelle est l’évolution du carcinome basocellulaire ?
Dans la grande majorité des cas, la chirurgie guérit ces patients. Le carcinome basocellulaire peut récidiver localement dans 1 à 8% des cas et une nouvelle intervention chirurgicale doit alors être proposée.
Mais si la tumeur est négligée ou si le patient n’a pas accès aux soins, elle va évoluer lentement sur des années et envahir les tissus sous-jacents comme le muscle, le cartilage et l’os, voire dans de rares cas les méninges. Dans moins de 1% des cas, on est alors confronté à une tumeur localement évoluée inopérable ou encore plus rarement à une maladie métastatique inopérable.
Quelle(s) alternative(s) thérapeutique(s) existe-t-il lorsque le carcinome basocellulaire est inopérable ?
Dans les formes inopérables, le traitement de référence est l’administration d’un inhibiteur de la voie de signalisation du carcinome basocellulaire, la voie Sonic Hedgehog (SHH). On dispose de deux produits commercialisés: le vismodegib et le sonidegib. Il s’agit d’un traitement oral quotidien au long cours qu’on peut administrer à des sujets même âgés. On obtient avec ces produits une réponse dans 43 à 60% des cas.
L’étude française VISMONEO du Pr Mortier, président du groupe de cancérologie de la société française de dermatologie, a montré que certains patients initialement inopérables ou opérables avec des risques de séquelles esthétiques ou fonctionnelles devenaient opérables sans séquelles après traitement par vismodegib en néoadjuvant (traitement administré avant le traitement principal).
Des résistances secondaires à ces thérapies orales peuvent survenir. Dans ce cas, les alternatives sont l’inclusion dans un essai thérapeutique, une chimiothérapie ou une immunothérapie de rattrapage. Cependant, nous n’avons pas aujourd’hui d’autorisation en France pour l’immunothérapie dans cette indication, contrairement aux Etats-Unis.
« Si ces données étaient confirmées dans un essai randomisé en phase III, alors ce serait une avancée majeure »
Que pensez-vous de cet essai clinique en phase II ?
Cet essai de phase II visait à évaluer si le T-VEC (talimogène laherparépvec), un virus oncolytique injecté directement dans la tumeur, pouvait rendre opérables des patients atteints de carcinome basocellulaire inopérable, sans nécessiter de reconstruction complexe. Ce traitement, autorisé pour le mélanome inopérable mais non remboursé en France, attire les lymphocytes, renforçant ainsi la réponse immunitaire.
Je reste prudente quant à l’objectif principal de l’étude, qui repose sur le pourcentage de patients chez lesquels une reconstruction complexe, par lambeau ou greffe, a pu être évitée. Il est important de noter qu’au départ, tous les patients inclus dans l’étude étaient considérés comme inopérables. Toutefois, la taille médiane des tumeurs (1,4 cm) interroge sur l’inopérabilité initiale, pouvant être liée à leur localisation (nez, œil). Un tiers des patients a présenté une réponse histologique complète, et aucun n’a eu de rechute après un suivi médian de 11 mois. Le T-VEC donnent des résultats très encourageants, mais il semble cependant moins efficace sur les carcinomes infiltrants.
Si ces données étaient confirmées dans un essai randomisé en phase III, alors oui, ce serait une avancée majeure pour le traitement des carcinomes basocellulaires.
Quelles améliorations ou adaptations du protocole d’étude seraient intéressantes pour la phase III, selon vous ?
Je pense que l’essai de phase 3 optimal, ce serait celui proposé par l’équipe autrichienne TVEC versus la chirurgie. Une étape ultérieure serait de comparer T-VEC par rapport aux inhibiteurs de SHH. Mais pour moi, l’objectif principal, ce serait plutôt le taux de réponse histologique (élimination totale ou partielle des cellules tumorales après un traitement, ndlr) complète et l’objectif secondaire, la fréquence des patients devenus opérables sans reconstruction complexe.
« Ce traitement pourrait être particulièrement bénéfique pour les patients atteints du syndrome de Gorlin »
Quel pourrait être l’impact de ce traitement sur l’organisation des soins, notamment face aux délais d’attente en dermatologie ?
Ce traitement pourrait offrir une nouvelle option thérapeutique aux patients difficilement opérables. Il pourrait aussi constituer une alternative pour les patients ayant des tumeurs plus évoluées qui ne tolèrent pas les inhibiteurs SHH. Enfin, si l’efficacité est validée, ce traitement pourrait être particulièrement bénéfique pour les patients atteints du syndrome de Gorlin, une maladie génétique rare prédisposant aux carcinomes basocellulaires multiples avant l’âge de 20 ans (sa prévalence en Europe est estimée à 1 cas pour 164.000 personnes). Ces patients développent de multiples carcinomes, parfois des dizaines, inopérables. Une thérapie intratumorale comme celle-ci pourrait alors offrir une solution précieuse pour traiter les lésions les plus visibles ou gênantes ulcérées, améliorant ainsi leur qualité de vie.
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