Africa-Press – Senegal. C’est la première alternative thérapeutique depuis quinze ans au traitement de référence du syndrome des apnées-hypopnées obstructives du sommeil (Sahos): l’implant de neurostimulation Inspire. Avec sa coque lisse et argentée, il ressemble en tout point à un pacemaker (stimulateur cardiaque). Mais ici, rien à voir avec le cœur. Son objectif est d’agir pendant le sommeil en stimulant un nerf (l’hypoglosse), ce qui permet de contracter certains muscles de la langue afin de tirer celle-ci vers l’avant et maintenir les voies respiratoires ouvertes pour que l’air puisse circuler.
Jusqu’à présent, le seul traitement était une machine, dite de PPC (pression positive continue), utilisée par plus d’un million et demi de personnes en France pour propulser de l’air sous pression au travers d’un masque. Avec la neurostimulation, le patient dispose d’une télécommande pour activer l’implant au moment de l’endormissement. Il lui suffit ensuite de contracter la langue, respirer et dormir. Testée depuis une dizaine d’années, cette approche est désormais disponible en France, remboursée et validée par la Haute Autorité de santé.
« Il s’agit d’une nouvelle option thérapeutique réservée aux patients en échec des autres traitements « , précise d’emblée le Pr Frédéric Gagnadoux, chef du service de pneumologie au CHU d’Angers, l’un des 17 centres en France à proposer l’intervention. « Selon l’essai Star publié en 2014 dans la revue New England Journal of Medicine et mené auprès de plus d’une centaine de personnes dans une vingtaine de centres différents, ce dispositif a démontré d’une part son efficacité en réduisant de 78 % les apnées après un an et d’autre part sa sécurité d’utilisation, le taux de complications étant de 2 % « , détaille le spécialiste.
Des fermetures répétées du pharynx
Fin 2025, plus de 100.000 personnes avaient été implantées à travers le monde (Allemagne, Autriche, Belgique, États-Unis, Grande-Bretagne, Pays-Bas, Suisse), environ 130 personnes en France. Les projections prévoyant 250 à 400 implantations par an pour l’année à venir dans l’Hexagone. Pour Mme Y. (Montpellier), 62 ans, c’est fait depuis un an. Après cinq ans d’errance diagnostique, de nombreux essais (et échecs) avec près de 17 modèles de masques différents (facial, nasal, narinaire…), c’est elle-même qui a pris connaissance du dispositif grâce à des recherches sur Internet et en a parlé à son médecin.
M. X. (Paris), 59 ans, lui, ne supportait plus le masque. « Ressembler à Dark Vador toutes les nuits, je ne pouvais plus, témoigne-t-il aujourd’hui, alors quand mon ORL m’a proposé cet implant, j’ai tout de suite dit oui. » L’un comme l’autre activent chaque soir leur dispositif avant de s’endormir et l’éteignent au réveil.
Avec le syndrome des apnées obstructives du sommeil, tout se joue la nuit en position allongée en raison des fermetures répétées du pharynx, le plus souvent en lien avec un relâchement des muscles des parois de la gorge et de la langue ou d’autres anomalies morphologiques de la mâchoire. Conséquence: l’air ne circule pas assez et c’est alors que surviennent les apnées, ces temps d’arrêts respiratoires responsables de microréveils dont le dormeur ou la dormeuse n’ont pas toujours conscience. Le passage en force de l’air provoque aussi souvent – mais pas toujours – des vibrations des tissus à l’origine de ronflements plus ou moins sonores.
« Une fréquente plainte du patient ou du conjoint lors de la première consultation, avec la fatigue, la somnolence diurne et les difficultés de concentration, témoigne le Dr Abdel Latif El Hallak, cardiologue et spécialiste du sommeil à l’Institut cœur Paris centre. Mais les patients ne sont pas toujours symptomatiques. Certains sont adressés par leur généraliste, cardiologue, neurologue, gériatre ou ophtalmologue, en raison d’une hypertension sévère résistante aux traitements, de migraines non soulagées, de l’apparition de troubles cognitifs ou même d’un glaucome. »
Si la réalisation de questionnaires (test de Berlin, Epworth) permet d’apprécier le retentissement des apnées sur la qualité de vie, le diagnostic repose, lui, sur la mesure de l’activité respiratoire au cours du sommeil (polygraphie ventilatoire) nécessitant la pose d’une canule nasale, d’un oxymètre au bout du doigt, de capteurs thoraciques et abdominaux… ou, encore plus complet, d’un enregistrement du sommeil dit polysomnographie (avec en plus un électrocardiogramme, un électroencéphalogramme, un électromyogramme et un oculogramme). Des examens qui s’effectuent à domicile ou dans un centre spécialisé, même si différentes techniques de détection moins invasives, mais pas encore validées, visant à faciliter le dépistage sont en développement.
L’analyse des différents paramètres obtenus permettra d’apprécier la gravité du syndrome par le calcul de l’index d’apnée par heure (IAH), le paramètre le plus couramment utilisé aujourd’hui. « Imparfait, il est en train d’évoluer, précise Frédéric Gagnadoux, et de nouveaux biomarqueurs plus précis sont en cours d’étude. » En attendant leur validation, aujourd’hui on compte toujours les pauses, qu’il s’agisse de réelles interruptions (apnées) ou de réductions (hypopnées), on analyse leur durée (d’au moins dix secondes, mais parfois jusqu’à plus d’une minute).
Ne plus dormir sur le dos
Environ 20 % des patients apnéiques le sont exclusivement en position dorsale. De plus, on sait que dormir sur le côté peut réduire de moitié le nombre d’obstructions pendant la nuit. Au moins deux raisons pour oublier la position dorsale et donc dormir sur le côté. Pour y parvenir, il y a l’astuce de la balle de tennis cousue dans le dos du pyjama ou celle du sac à dos mou (sans armatures) rempli d’un coussin que l’on enfile sur le dos comme pour une randonnée avant de s’allonger. C’est le même principe que le Pasuldo, qui, lui, est payant. En revanche, pas de recommandations validées en faveur des dispositifs vibrants de réveil et autres oreillers autoproclamés anti-ronflement. Derniers conseils: le soir, éviter l’alcool (myorelaxant) ainsi que les repas copieux, et envisager de perdre du poids.
Un patient sur deux abandonne sa machine au bout de 3 ans
Car ces pauses provoquent à chaque fois un manque d’apport d’oxygène aux différents tissus de l’organisme (cœur, cerveau, vaisseaux, foie, œil…). Or, il est désormais bien établi, même si les mécanismes ne sont pas encore tous élucidés, que ces multiples hypoxies augmentent à terme le risque de survenue de troubles cardio-vasculaires comme l’hypertension, l’infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, les troubles du rythme cardiaque, mais également des troubles métaboliques (diabète), cognitifs, Parkinson, le glaucome…
D’où l’intérêt de la prise en charge médicale si l’IAH est supérieur à 5 (en dessous, il est considéré comme physiologique). Dans les formes légères (IAH entre 5 et 15), les conseils dits positionnels associés à une perte de poids et parfois à des séances de kinésithérapie de la langue (lire S. et A. n° 905) peuvent suffire. Pour les formes modérées (IAH de 15 à 30), le port nocturne d’une gouttière dentaire (orthèse d’avancée mandibulaire) peut permettre d’avancer la mâchoire vers l’avant. Mais si l’IAH est supérieur à 30, le traitement de référence est la PPC.
Certaines personnes finissent par adopter leur machine, d’autres, comme M. Y., pas du tout. « Une étude publiée en 2024 a montré qu’au bout de trois ans, un patient sur deux abandonne la PPC « , précise le Dr Éric Feredj, chirurgien ORL à Paris. C’est donc ici, en troisième ligne de traitement, que se positionne l’implant de neurostimulation, pour des patients dont l’IAH est compris entre 15 et 50, en échec après six mois de PPC ou d’orthèse, et non obèses (avec un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 32).
Une sélection stricte des patients éligibles
« Lors de la consultation d’éligibilité, on sélectionne bien les patients, les insomniaques n’étant par exemple pas de bons candidats « , précise Abdel Latif El Hallak. Les personnes retenues voient ensuite un ORL qui confirme ou pas l’implantation, « toujours après la réalisation d’une endoscopie de l’arrière-gorge effectuée pendant le sommeil et à l’hôpital, un examen important pour s’assurer que l’affaissement des tissus s’effectue bien de l’avant vers l’arrière « , détaille le chirurgien.
Si l’intervention est décidée, un protocole ultraprécis de rendez-vous et d’examens se met en place. Le jour J, le chirurgien réalise sous anesthésie générale deux petites incisions: l’une sur le thorax pour glisser sous la peau le stimulateur relié à une première électrode dite respiratoire, l’autre dans le cou, afin d’accéder aux fibres nerveuses et les relier à une seconde électrode dite de stimulation elle-même reliée au boîtier.
« Une fois le dispositif activé, à chaque début d’inspiration détectée par l’électrode respiratoire positionnée tout près du stimulateur, un signal sera envoyé à la seconde électrode pour stimuler le muscle et tirer la langue vers l’avant « , détaille Éric Feredj. Après une nuit d’hospitalisation, le patient rentre chez lui et devra attendre un mois, le temps de la cicatrisation. « Le dispositif sera alors activé en consultation pour déterminer l’intensité des premiers seuils de sensibilité et de stimulation « , précise Abdel Latif El Hallak.
Le dispositif est à remplacer tous les dix ans
Le soir venu, le patient pourra alors, pour la première fois, utiliser sa télécommande. « Ce n’est pas on/off, précise l’ORL, le dispositif se déclenche trente minutes environ après pour permettre au patient de s’endormir. » « Au début, la sensation de petits picotements indolores est un peu étrange, se souvient M. Y., mais elle s’atténue avec les réglages progressifs sur environ un mois. » La diminution objective du nombre d’apnées est évaluée trois mois plus tard avec un nouvel enregistrement du sommeil.
Fin novembre 2025, Inspire Medical Systems a lancé l’étude européenne Eurostim afin de suivre au plus près la cohorte des patients implantés. Coordonnée par Frédéric Gagnadoux, elle doit durer dix ans, le temps de fonctionnement prévu de la batterie au bout duquel le dispositif devra être changé.
Des molécules à l’essai
Agir non plus par voie mécanique mais grâce à la chimie. Telle est l’approche suivie par plusieurs équipes. C’est le cas de la start-up américaine Apnimed, qui a développé l’AD109, un médicament combinant deux molécules déjà présentes sur le marché. La première renforce le tonus musculaire du pharynx, la seconde prévient son relâchement excessif pendant le sommeil. Les premiers résultats des essais cliniques en cours sont prometteurs et une demande d’approbation auprès de l’agence américaine du médicament (FDA) est prévue.
Une équipe australienne s’intéresse, elle, à un autre mécanisme d’action reposant sur un inhibiteur des canaux potassiques, testé dans un spray nasal administré au moment du coucher. Selon les premiers résultats, une pulvérisation permettrait d’augmenter l’activité des muscles qui maintiennent les voies respiratoires supérieures ouvertes. À cet arsenal thérapeutique du futur, il faudra bien sûr ajouter les fameux médicaments de l’obésité, les GLP-1 (lire S. et A. n° 931), sans oublier la gamme des stimulants de l’éveil (pitolisant, solriamfétol, modafinil) qui, eux, réduisent efficacement la somnolence résiduelle. Reste à trouver les doses du cocktail parfait.
