Africa-Press – Madagascar. Cet article est extrait du mensuel Sciences et Avenir – La Recherche n°922, daté décembre 2023.
BPCO. Quatre lettres pour désigner la bronchopneumopathie chronique obstructive, une maladie pulmonaire silencieuse et meurtrière: 18.000 décès par an en France, la troisième cause de mortalité dans le monde. Elle concerne près de 500 millions de personnes sur la planète mais plus de la moitié des patients l’ignorent, faute de dépistage. Si depuis vingt ans, en novembre, se déroule la journée mondiale de sensibilisation dédiée à la pathologie, “il faut bien avouer que tout au long de l’année, il ne se passe pas grand-chose en matière de communication “, déplore Nicolas Roche, chef du service de pneumologie à l’hôpital Cochin, à Paris. Dommage.
“Car la BPCO est une maladie chronique méconnue, sous-diagnostiquée et très hétérogène, dont les effets s’exercent à deux niveaux, bronchique mais aussi du tissu pulmonaire. ” Pour les patients, les symptômes – toux chronique, crachats – ne paraissent pas inquiétants, surtout s’ils fument ou ont fumé. L’essoufflement, quant à lui, s’installe graduellement sur plusieurs années, si bien qu’il peut presque passer inaperçu. De plus en plus limité dans ses activités, le patient se retrouve vite enfermé dans ce que les spécialistes nomment la “spirale du déconditionnement “. En clair, un cercle vicieux où, en bougeant de moins en moins par manque de souffle, il restreint peu à peu son activité physique, comme résigné. Ce qui accentue la perte musculaire, laquelle à son tour aggrave l’essoufflement. Très progressivement, les effets délétères s’accumulent en raison des agressions principalement dues au tabac (85 % des cas), mais aussi aux polluants atmosphériques, aux expositions professionnelles (métiers du bâtiment, secteurs de la fonderie, de la sidérurgie, du textile, ouvriers travaillant dans les silos…) ou domestiques (fumées de cuisson…).
Sur le plan physiologique, deux phénomènes se produisent. D’une part, les parois des bronches enflammées s’épaississent, se contractent et produisent plus de mucus, ce qui cause une obstruction bronchique. Dans le même temps, on assiste à une destruction progressive des alvéoles pulmonaires, ces petits sacs au niveau desquels s’effectuent les indispensables échanges entre l’air et le sang.
La BPCO est une maladie chronique dont les effets s’exercent au niveau des bronches mais aussi du tissu pulmonaire (alvéoles). Crédit: Bruno Bourgeois
“On parle alors d’emphysème, précise le spécialiste. Certains patients ont des atteintes plus bronchiques qu’emphysémateuses, et inversement chez d’autres. ” Bien qu’il s’agisse d’une maladie silencieuse d’apparition insidieuse, le diagnostic pourrait se faire facilement en posant quelques questions très simples. Il existe même un autoquestionnaire diffusé par la Haute Autorité de santé (HAS) depuis 2020, qui nécessite moins d’une minute: à partir de trois réponses positives, une mesure du souffle par l’intermédiaire d’un appareil dit spiromètre sera nécessaire.
5 questions pour aider au diagnostic
1 Toussez-vous souvent (tous les jours) ?
2 Avez-vous souvent une toux grasse ?
3 Êtes-vous plus facilement essoufflé que les personnes de votre âge ?
4 Avez-vous plus de 40 ans ?
5 Avez-vous fumé ou fumez-vous ?
Deux réponses positives constituent un signal d’alarme, trois doivent conduire à une mesure du souffle avec un spiromètre et à une consultation chez un pneumologue.
En pratique, il s’agira de respirer uniquement par la bouche avec, entre les lèvres, un embout à usage unique muni d’un filtre et relié à un appareil de mesure. Après avoir inspiré le plus d’air possible, il faut souffler aussi fort et longtemps que possible, le but étant de vider complètement ses poumons, au moins pendant six secondes. Selon les mesures, le diagnostic de BPCO sera posé et conduira à d’autres examens. Or, sa réalisation nécessite de l’expérience et une bonne maîtrise de ses critères de qualité, exigeant une formation spécifique. “Des programmes pilotes ont été proposés, impliquant par exemple la formation de médecins généralistes ou de pharmaciens, mais leur mise en œuvre sur le long terme n’est pas simple “, assure Nicolas Roche.
De nombreuses lacunes dans la prise en charge de la maladie
En février, lors de la tenue du colloque organisé par le Collectif des états généraux de la santé respiratoire, l’ex-ministre de la Santé, François Braun, avait reconnu l’importance de la prévention des pathologies pulmonaires comme la BPCO et le besoin d’un temps au cours de la vie pour faire le point sur son souffle. Cette mesure, l’une des priorités du collectif, prévoyait l’inscription de la réalisation d’un test de mesure de la respiration (spirométrie) lors des nouveaux “rendez-vous prévention”, ces consultations médicales gratuites prévues aux trois âges clés de la vie (25, 45 et 65 ans) qui devraient se généraliser sur le plan national dès janvier 2024. Or, à ce jour, l’ajout de ce test n’a toujours pas été validé, bien qu’il semble indispensable au moins chez les personnes à risque.
Il s’agit de l’une des très nombreuses lacunes dont souffre à ce jour la prise en charge de la BPCO. C’est ce que pointait la HAS en 2022, avec la première analyse de sept indicateurs (dépistage, suivi des patients stables ou après une première hospitalisation, etc.) mettant au jour plusieurs insuffisances: celle du dépistage par spirométrie réalisé chez seulement 21 % des personnes à risque et 34 % des patients déjà diagnostiqués ; celle du suivi par un pneumologue, effectif dans seulement 30 % des cas, ou encore celle de la vaccination antigrippale pratiquée chez un patient sur deux et pourtant essentielle, en raison du risque de surinfection chez ces personnes déjà fragilisées par la maladie. Autant de chiffres qui témoignent d’”une méconnaissance et d’une banalisation des signes, tant du côté des médecins que des patients, signale Nicolas Roche. Des études ont montré par exemple que lorsque des médecins généralistes conseillent à des patients nouvellement diagnostiqués de voir un pneumologue, le conseil n’est suivi que dans 50 % des cas. ”
Si le dépistage peine à progresser, des approches thérapeutiques originales se dessinent du côté de la prise en charge. C’est le cas de la chirurgie, avec la pose de valves à l’intérieur même des bronches. Développée depuis quelques années, cette technique est destinée à des patients très essoufflés. Elle a déjà été utilisée auprès de plus de 25.000 patients dans le monde, dont près de 1200 en France. De quoi s’agit-il ? “Ce traitement repose sur la réduction de volume des zones concernées par l’emphysème, détaille le Pr Charles-Hugo Marquette, chef du service de pneumologie au CHU de Nice, l’un des premiers en France à s’être intéressé à cette technique. Les poumons des malades emphysémateux sont très distendus, peu efficaces pour se vider, et contiennent beaucoup d’air en fin d’expiration, parfois 5 litres au lieu de 2 normalement, soit l’équivalent du volume d’un ballon de rugby dans la poitrine. Pendant longtemps, ces zones d’emphysème étaient retirées par voie chirurgicale, mais la survenue de complications sérieuses a conduit au développement de techniques mini-invasives comme les valves. ” Elles sont constituées d’un maillage en nitinol, un alliage de nickel et de titane recouvert de silicone, et leur particularité est d’être unidirectionnelles, c’est-à-dire qu’elles se ferment lors de l’inspiration et s’ouvrent lors de l’expiration. “Leur pose a un objectif bien précis: faire sortir l’air captif contenu dans les zones malades pour qu’au final elles se rétractent et fassent de la place aux zones saines et assurent une meilleure ventilation “, explique le pneumologue.
En pratique, il s’agit de disposer à l’entrée des bronches, au moyen d’un endoscope souple introduit dans la bouche sous anesthésie générale, plusieurs valves stériles (Zephyr R, de PulmonX, est le seul dispositif agréé en France et intégralement remboursé depuis 3 ans par l’Assurance-maladie). Plusieurs tailles permettent de s’adapter à toutes les anatomies. Un parcours d’éligibilité très sélectif est entrepris avant la pose et plusieurs examens (scanner, pléthysmographie mesurant l’ensemble des volumes pulmonaires) sont réalisés en milieu hospitalier, en lien avec la trentaine de centres implanteurs dans l’Hexagone. “Quand les critères de sélection des patients sont respectés, le taux de réussite est d’environ 50 %, estime Charles-Hugo Marquette. Ces valves pourraient concerner plusieurs dizaines de milliers de patients par an en France ; malheureusement, la plupart arrivent trop tard dans les circuits de soin. ”
Des cellules régénérées réintroduites dans les poumons
D’autres innovations à plus long terme se profilent. Présenté lors du dernier congrès européen de pneumologie, qui s’est tenu à Milan en septembre, le travail d’une équipe de l’université Tongji à Shanghai (Chine), bien que très préliminaire, semble ainsi prometteur. Il s’agit de la première régénération pulmonaire obtenue grâce aux propres cellules souches des patients. Un premier pas vers le rêve des pneumologues: refabriquer un poumon fonctionnel.
Les chercheurs se sont intéressés à certaines cellules souches présentes chez les patients, les progénitrices P63+, connues chez l’animal pour leurs capacités de réparation pulmonaire. Les médecins ont collecté ces cellules avec un cathéter introduit dans les bronches de 17 patients. Les cellules ont ensuite été multipliées avant d’être retransplantées dans les poumons respectifs des patients et par la même voie. Selon la présentation du Pr Wei Zuo, deux patients ont vu leur qualité de vie s’améliorer, tout comme la distance qu’ils ont parcourue lors d’un test de marche de six minutes: 410 mètres avant le traitement contre 447 mètres à 24 semaines. Un essai plus vaste doit démarrer. “Ces résultats sont encourageants, car la BPCO a désespérément besoin de nouveaux traitements plus efficaces “, commentait à Milan le Pr Omar Usmani, pneumologue à l’Imperial College de Londres (Royaume-Uni).
Des médicaments plus spécifiques de la BPCO que ceux prescrits aujourd’hui sont par ailleurs en cours de mise au point. Ils font l’objet d’essais cliniques dans des groupes importants de patients, des essais de phase 3. Ces molécules, dites biothérapies, pourraient être disponibles d’ici un an. Elles ne concerneront toutefois que peu de patients, moins de 10 % de la totalité des cas, les plus sévères.
Médicaments: la piste des biothérapies
Aucun traitement à ce jour ne guérit la BPCO. En revanche, il existe des traitements pour diminuer la fréquence et la sévérité des symptômes respiratoires (toux, essoufflement, crachats…). Il s’agit de médicaments inhalés facilitant le passage de l’air et qui s’opposent à la constriction des bronches ou renforcent leur dilatation. Selon les cas, ils peuvent être associés à des corticoïdes également inhalés. Mais de nouvelles molécules, injectables cette fois, sont à l’étude. Appelées biothérapies et communes à celles développées dans l’asthme (lire S. et A. n° 891), elles ciblent principalement les réactions inflammatoires déclenchées par l’action sur l’épithélium respiratoire des allergènes ou des polluants (tabac, particules). Elles sont en cours d’évaluation et les résultats sont attendus en 2024 et 2025.
Ces approches sophistiquées ne doivent cependant pas faire oublier ce traitement élémentaire que constitue le reconditionnement physique, validé depuis plusieurs années dans toutes les recommandations. Cet été, un exploit cycliste a été réalisé par un patient, Philippe Poncet. Atteint de BPCO depuis plusieurs années et sous oxygène 24 heures sur 24, il a créé en 2013 l’association O2&CIE Urgence BPCO pour alerter le public sur les effets de sa maladie. Sous assistance respiratoire, il a parcouru 100 km en 6 heures. Une véritable prouesse qui pourrait motiver d’autres patients BPCO à se remettre au sport.
De nouveaux facteurs de risque
Longtemps associée aux personnes âgées, la maladie touche pourtant de plus en plus de patients jeunes. De nouveaux facteurs de risque, totalement indépendants du tabac, sont peu à peu identifiés. Des études démontrent que la BPCO commence bien plus tôt que les pneumologues ne l’ont longtemps cru. Au cours des cinq dernières années, plusieurs équipes internationales ont publié des travaux établissant que des anomalies de la croissance des poumons, dont certaines survenant même avant la naissance (prématurité, tabagisme de la mère in utero), et plus tard au cours du développement (tabagisme passif, infections respiratoires récidivantes dans l’enfance), constituent des facteurs de risque incontestables de BPCO.
Une autre anomalie associée à la survenue d’une BPCO a été révélée par une étude parue en juin 2020 dans la revue Journal of the American Medical Association. Il s’agit de la dysanapsie, l’inadéquation entre la taille des poumons et celle des voies aériennes. Dans ce vaste travail, les chercheurs ont regroupé trois études distinctes, soit plus de 6000 sujets, fumeurs et non-fumeurs, présentant ou pas une BPCO, tous répartis sur une trentaine de sites (États-Unis, Canada). Au moyen de scanners réalisés sur l’ensemble de ces personnes, ils ont ensuite cherché à évaluer l’impact de cette dysanapsie sur la présence d’une BPCO. Résultat: le risque de développer la maladie était multiplié par huit chez des personnes ayant des bronches trop petites proportionnellement à la taille de leurs poumons.
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